ご来院されたら受付にて『インターネットで予備問診表を書きました』とお伝えください。 お名前 (必須) メールアドレス (必須) 当院に受診されたことはありますか?(複数回答可) 初診過去に受診したことがあるわからない 当院のことをお知りになられたのは?(複数回答可) 知人・ご家族からのご紹介看板を見てホームページ・インターネットからの検索自宅・職場から近いのでその他 現在服用されているお薬は?(複数回答可) ない血圧の薬糖尿病の薬心臓病の薬血をサラサラにする薬睡眠導入剤骨そしょう症の薬サプリメント(ビタミン剤)その他 次の病気に関係がありましたらチェックしてください(複数回答可) 糖尿病心臓病高血圧低血圧腎臓病肝臓病結核アレルギー体質 治療・予約等に対してのご希望があればご記入下さい 確認(必須) 上記内容でよろしければチェックを入れてください。 ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしております。 お電話での予約はこちら⇒ TEL:072-278-0565 インターネットでの予約はこちら⇒